摘要:本文从六个方面系统论述了《仙授理伤续断秘方》所取得的突出成就,重点介绍了蔺氏治疗骨折、脱位、筋伤、内伤等骨伤科常见疾病的经验。并用现代中医骨伤科的理论观点发掘了蔺氏的学术思想,客观地评价了该书对骨伤科的贡献。将其治疗骨折、脱位的方法概括为麻醉、复位、固定、按摩和功能疗法、内外用药等五种疗法,治疗伤科内伤的方法归纳为“七步内伤辨治法”,认为《仙授理伤续断秘方》实际应用了筋骨并重、内外兼治、动静结合、医患合作等四大治疗原则,该书奠定了骨伤科辨证论治的理论框架,它的问世成为了中医骨伤学科形成的标志。
《仙授理伤续断秘方》[1]是唐代骨伤学家蔺道人所著,约成书于公元841~846年间,是我国现存最早的骨伤科专著。全书共一卷,分三节,篇幅不长,但内容丰富。它在《内经》、《难经》、《神农本草经》等中医经典著作的理论指导下,继承了前人的骨伤科经验,并加以总结,详细论述了临床上常见的骨折、脱位、伤筋、内伤等骨伤科疾病的分类和诊治,实际应用时遵循筋骨并重、内外兼治、动静结合、医患合作等四大治疗原则,基本奠定了中医骨伤科学的理论框架。
学术思想 承前启后
《仙授理伤续断秘方》的学术思想源于《黄帝内经》和《难经》,还受到了道家“动静”观的影响,整体观念和朴素的唯物辩证法思想贯穿全书始终。同时该书还继承了《千金要方》和《外台秘要》的骨伤科学术成就,以气血学说为立论依据,以整复、固定、功能锻炼和内外用药为治疗骨伤的主要方法。对开放性骨折,主张首先冲洗伤口,然后手法整复或切开复位,缝合伤口,小夹板固定和内外用药。无论是对损伤局部的治疗,或全身气血的调节,还是对新鲜性创伤的处理,创伤后遗症的康复,都实施了辨证求因、审因论治的法则。既重视骨伤的治疗,也反复论述了筋的损伤和内伤的调治。这种在整体观念指导下的动静结合、筋骨并重和辨证论治的治疗观,至今还指导着临床实践。该书提出的“生气血、补肝肾、长筋骨”以促进创伤修复的理论,是骨伤科的重要理论学说,历代都有所研究和发展。蔺道人所介绍的大部分辨证治伤,内外用药的经验,已成为后世辨证、立法、处方、用药的楷模,奠定了骨伤科辨证论治的基础。
分类方法 规范合理
分类是在比较的基础上,依据研究对象间的相同点和差异点,把对象区分为不同类群或不同等级系统的一种逻辑方法,要想研究错综复杂的疾病必须首先进行科学分类。[2]早在春秋时期,古代的骨伤医家就将损伤性疾病分为伤、创、折、断四大类。《足臂十一脉灸经》和《阴阳脉死候》对闭合性骨折和开放性骨折已有了一定认识。蔺道人在前人的基础上把创伤称为“伤损”,把骨关节损伤分成骨折和脱位两大类,将骨折又分为开放性和闭合性两种,还首次把骨折分为新鲜性骨折和陈旧性骨折,并把髋关节脱位分为前脱位和后脱位两个类型,这种分类方法虽然不尽完善,但是对后世产生了积极影响,一直被沿用。
诊治骨伤 独具特色
《仙授理伤续断秘方》最突出的贡献是对骨折和脱位的诊断治疗,书中首先提出了一整套比较科学而系统的诊治方法。在诊断上提出“相度损处”法,“凡左右损处,只相度骨缝,仔细(扌然)捺,忖度便见大概”,即后世的“手摸心会”检查法。主张检查时要对伤肢健肢进行对比,注意局部情况,并用手触摸损伤部位,弄清骨折和脱位的移位情况,包括移位方向等。这种方法包括了现代对创伤局部的望、闻、切等手段,是骨伤科重要的诊断方法之一。
在闭合性骨折和脱位的治疗方面,可概括为五种方法,也就是治疗过程中的五个步骤。
麻醉 主张在骨折整复前必须先服“常用整骨药”这种麻醉药。如书中所载:“常用整骨药,用大草乌,刮去皮,为细末,每服逐半钱,温酒调下。如未觉,再添二分药,酒下”,“又方,用乳香、没药各一两,别研;次用血竭、自然铜、无名异、醋煮黄木鳖子各一两,地龙二两,并为末,蜜丸如龙眼大,嚼烂,热酒咽下。俟了,用生葱嚼解。”由于麻醉药的应用,使骨折整复技术有了明显的进步,既提高了疗效,又减轻了病人的痛苦。蔺道人成为骨伤科历史上应用麻醉药的先驱之一。
复位 复位是治疗骨折和脱位的关键。蔺氏是手法整复治疗骨折和脱位的奠基人,他创用了五种整复骨折的手法。一是“相度损处”,属于诊断法,是整复骨折脱位必须进行的第一步,并贯穿整复全过程。二是“拔伸牵引”。书中指出:“凡拔伸且要相度左右骨如何出,有正拔伸者,有斜拔伸者。”这是根据移位情况采用顺向牵引,反向复位的方法。又说:“凡拔伸当相近本骨节损处,不可别去一节骨上。”这是依据骨折整复的难易程度而决定用力大小,在近骨端对抗牵引以及顺向拔伸的经验之谈。三是“撙捺”或称“用力收入骨”,也就是现代所说的“端挤提按法”。四是“捻捺”或称“捺正”,即反复揉按推正,其目的与现代的触碰手法相似。五是“按摩推拿”,此法是唐代以前整骨手法的统称,自蔺氏始与整复手法区别开来。他指出:“凡捺正,要时时转动使活”,“善系缚,按摩导引”,即反复推拿按摩,调整筋骨,理顺经络。上述五大整骨手法也是现代中医骨伤科整复骨折的基本手法。蔺氏对关节脱位的复位方法也有具体的描述,如他创用靠背椅式复位法整复肩关节脱位;还创用手牵足蹬法整复髋关节脱位。这两种复位手法在现代的教科书中和临床上仍被采用。
固定 正确的固定方法,对加速骨折愈合,是十分重要的。蔺道人发明竹片和杉木皮固定法,开骨折外固定之先河。如书中记载:“杉木皮用水浸泡后,削成手指大片,间疏排列,对杉木皮捆扎三度备用。”另外,还详细记述了使用夹板的具体方法,指出应根据不同的骨折部位,采用不同的夹板和固定方法,换药不用拆夹板,夹板固定时间以骨折愈合为度,即“骨生牢稳方去夹”,这些观点都是非常正确的。
按摩和功能疗法 蔺氏十分重视伤肢固定后的功能锻炼,把练功活动作为重要治则,提出:“凡曲转,如手腕脚凹手指之类,要转动,用药贴,将绢片包之后时时运动,盖曲则得伸,得伸则不得屈,或屈或伸,时时为之方可,”这些经验,为后世治疗骨折采用动静结合的原则奠定了基础。
内外用药 蔺道人在《内经》整体观念和辨证论治理论指导下,能够辩证地处理局部与整体的关系,既强调局部外用药,又重视全身内服药。在创伤局部用洗药、散药、膏剂外敷以消肿止痛,加速骨折愈合;用内服接骨药、活血化瘀药等以调整全身功能,改善血液循环,和营生新,续筋接骨。这些治疗原则和方法对后世骨伤科的发展,起着重要的指导作用。
大胆创新 主张手术
在中医骨伤科发展史上早就有手术疗法的记载,如《三国志·关羽传》曾记载“刮骨疗毒”的故事,隋代《诸病源候论》对清创缝合术、血管结扎术、骨折内固定、异物取出等手术方法,也有论述。《仙授理伤续断秘方》在前人的基础上大胆创新,对于闭合整复失败的骨折和开放性骨折,主张采用手术疗法,如书中说:“凡伤损重者,大概要拔伸捺正,或取开捺正,然后敷贴、填涂、夹缚。”“凡皮破骨出差爻,拔伸不入,撙捺相近。争一、二分,用快刀割些捺入骨。所用刀,最要快,剜刀、雕刀皆可。”“凡骨破打断,或筋断有破处,却用针线缝合其皮,又四围用黑龙散敷贴”。另外,还论述了开放性骨折的治疗方法,先用煮过的水冲洗污染的创口和骨端,进行消毒,或用刀切开,将断骨复位,用药填在创口内,以防感染,伤口不要缝合,要放引流,然后外用夹板固定。有时也可以按照情况缝合伤口,然后内外用药。这些方法基本与现代治疗开放性骨折的原则相同,但是,比Friearich氏自公元1898年开始使用的扩创术,早了一千多年。
治疗内伤 强调辨证
凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑损伤或功能紊乱,而产生一系列症状者,统称内伤。[3]如《杂病源流犀烛》所说:“故跌仆闪挫,方书谓之伤科,俗谓之内伤,其言内而不言外者,明乎伤在外,而病必及内。”《仙授理伤续断秘方》专列“治伤损方论”阐述伤科内伤的治疗。蔺氏在《内经》朴素的唯物辩证法思想指导下,系统总结了治伤用药经验,创造性地提出“七步内伤辨治法”,他根据伤后不同时期的临床表现,采取七个步骤,治疗不同阶段、不同性质的伤科内伤证。第一步,用大承气汤或小承气汤或四物汤;第二步,用黄药末;第三步,用白药末;第四步,用乌丸子;第五步,用红丸子;第六步,用麻丸子;第七步,用活血丹、当归散、乳香散。每一步所用方药都有相应的临床症状作为辨证依据,这充分体现了蔺道人的整体观念和辨证思想。
痹证筋伤 内外兼治
《仙授理伤续断秘方》对痹证和筋伤疾病也有所论述,认为跌仆损伤后,瘀血阻滞,风寒湿邪侵袭可形成痹证,主张内外兼治,外用熏洗法,内服祛风胜湿通络药物。如仙正散方论中说:“于损处断处及冷水风脚,筋脉拘急,不得屈伸,行步坚苦,用此药热蒸,用被盖覆,候温淋洗。”书中还说:“凡浑身无故损痛,是风损,当服风损药,如排风汤之类。”蔺道人已认识到在骨折或脱位的同时多伴有筋肉损伤,书中多次提到“筋断”、“皮肉破绽”、“筋肉寸断”等,尤其对颈肩腰背部伤筋论述颇多。如在小红丸方论中说:“损后伤风湿,支节挛缩,遂成偏废。劳伤筋骨,肩背疼痛,四肢疲乏,动用无力。常服壮筋骨、活经络、生气血。”这种治疗原则和方法在现代临床上仍然是常用的。
总之,该书总结了公元八世纪以前中国骨伤科学的理论和经验,奠定了骨伤科辨证论治的基础,取得了空前的学术成就,它的问世成为骨伤学科形成的标志,其历史地位是相当重要的,提出的治疗原则、观点、方法,一直影响后世一千多年,至今仍有应用价值。
参考文献
[1] 唐·蔺道人撰,韦以宗点校.理伤续断方点校[M].南宁:广西民族出版社,1989;14~50.
[2] 许立人.自然辩证法教材[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,1985;102.
[3] 王和鸣.中医伤科学[M].北京:中国中医药出版社,2002;291.
河南中医学院(郑州,450002) 黄俊卿